【双马化工厂爆炸事故调查报告】2024年5月12日，位于某省某市的双马化工厂发生一起严重爆炸事故，造成3人当场死亡，8人受伤，部分生产设备及厂房受损。事故发生后，当地政府迅速成立专项调查组，联合应急管理、环保、公安等多部门对事故原因进行全面调查，并形成如下调查报告。
一、事故概况
| 项目 | 内容 |
| 事故时间 | 2024年5月12日14:27 |
| 事故地点 | 双马化工厂生产区A区 |
| 事故类型 | 化学品爆炸 |
| 直接损失 | 厂房损毁面积约300平方米，设备损坏价值约500万元 |
| 伤亡情况 | 死亡3人，重伤2人，轻伤6人 |
| 环境影响 | 爆炸引发局部空气污染，周边居民疏散 |
二、事故原因分析
经调查组现场勘查、资料调阅、人员问询及技术鉴定，初步认定此次事故由以下几方面原因造成：
（一）直接原因
1. 操作失误：一名操作工在未按规程关闭压力阀的情况下进行加压操作，导致反应釜内部压力骤增。
2. 设备老化：反应釜安全阀存在长期未检修的情况，未能及时发现并更换。
3. 应急措施缺失：工厂未按规定设置紧急泄压装置，且员工未接受充分的安全培训。
（二）管理原因
| 问题类别 | 具体表现 |
| 安全管理制度不健全 | 未建立完善的安全生产责任制，岗位职责不清 |
| 员工培训不到位 | 部分员工未通过安全操作考核，缺乏应急处理能力 |
| 设备维护不规范 | 检修记录不完整，未定期进行安全评估 |
| 应急预案缺失 | 无针对爆炸事故的专项应急预案，演练频率不足 |
（三）外部因素
- 天气条件：事发当天气温较高，可能导致化学品挥发性增强。
- 周边环境：工厂附近有居民区，增加了事故的潜在危害范围。
三、事故责任认定
根据调查结果，事故责任主要由以下单位和人员承担：
| 责任主体 | 责任内容 |
| 双马化工厂 | 对安全生产负主体责任，存在重大管理疏漏 |
| 安全管理人员 | 未履行监管职责，未及时发现隐患 |
| 设备维护人员 | 未按要求进行设备检查与维护 |
| 地方监管部门 | 对企业安全监管不到位，存在失职行为 |
四、整改措施建议
为防止类似事故再次发生，调查组提出以下整改建议：
1. 加强安全管理：全面修订安全生产制度，明确各级责任人职责。
2. 强化员工培训：定期开展安全操作和应急演练，确保全员持证上岗。
3. 设备升级与维护：对老旧设备进行更换，建立定期检修机制。
4. 完善应急预案：制定针对各类突发事件的详细预案，并组织实战演练。
5. 加强政府监管：地方政府应加大对企业的日常检查力度，落实“属地管理”责任。
五、结语
本次双马化工厂爆炸事故是一起因管理漏洞与人为失误共同造成的严重安全事故。事故不仅造成了人员伤亡和财产损失，也暴露出企业在安全管理方面的薄弱环节。希望通过此次调查，能够引起相关部门和企业的高度重视，切实落实安全生产责任，保障人民群众生命财产安全。
调查单位： 某市安全生产委员会
调查时间： 2024年5月20日