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×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人(一、二审诉讼地位)：×××，……。

再审申请人×××因与×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(写明原审人民法院的名称)××××年××月××日作出的(××××)……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。

再审申请人(签名或者盖章)。

××××年××月××日。